مجموعه حقایق مستند پیرامون وضعیت بهداشتی بیمار که شامل گزارشات مربوط به شرح حال ،معاینات بدنی ، آزمایشات و عکسبرداریها ، طرحهای درمانی مربوط به اجرای طرحهای درمانی می باشد .

تعريف مدارك پزشكي:

هر پرونده شامل اطلاعات کافی جهت شناسایی کامل یک بیمار خاص ،ثبت مسائل بهداشتی وی وثبت دقیق نتیجه گیری هر گونه معالجه می باشد

اهمیت مدارك پزشكي شامل

1- ابزاري به منظور ارتباط بين پزشكان و دیگر متخصصين مراقبت بهداشتي

2- فراهم کردن تداوم مراقبت از بیمار در پذیرش بعدی بیمار

3-فراهم  کردن  داده های کلینیکی برای تحقیق ، آموزش

4- مداركمستند از مراقبت به عمل آمده براي بيمار در مركز مراقبت درماني

5-حمايت  قانونی از بيمار ، پزشك و مركز ارائه دهنده مراقبت درماني

6-منبع ارائه داده مورد نياز مديريتي و باليني براي تعيين بودجه، مديريت، توسعه خدمات ، برنامه ريزي،

7- منبعی برای ارزیابی کمی وکیفی مراقبت از بیمار

×     بخش مدارک پزشکی در مراکز بهداشتی و درمانی شامل 4 قسمت متمایز و مرتبط با یکدیگر می باشد که عبارتند از

1- واحد پذیرش

2- واحد کدگذاری بیماریها

3- واحد آمار

4- واحد بایگانی پزشکی

 

×     واحد پذیرش

اولین بخشی که مراجعین و بیماران در زمان مراجعه به مراکز درمانی با آن مواجه می شوند و به طورکلی هدایت و ارتباط بیماران با بخشهای مختلف بیمارستان را برقرار می سازد، واحد پذیرش است.

از مهمترین وظایف و عملکردهای این بخش، دریافت صحیح اطلاعات و ثبت آنها در فرم های مخصوص و نیز ایجاد روند مناسبی برای ادامه درمان بیمار و عملیات مربوط به آن می باشد.

این واحد چون در بدو مراجعه بیمار قرار دارد باید از پرسنل و کادری که اخلاق خوب و شایسته این بخش را داشته باشند تشکیل شود تا اثرات مثبتی به روحیه بیمار و همراهان وی القا نماید.

این واحد بطورکلی شامل 3 قسمت است:

1- پذیرش اورژانسی    2- پذیرش بستری      3- پذیرش سرپایی

 

که هریک از این قسمتها برطبق دستورالعملهای خاص مدارک پزشکی به پذیرش بیماران می پردازد و به نظم و روند صحیح درمان کمک می نماید. شایان ذکر است این بخش همواره با بخشهای مختلف بیمارستان در ارتباط نزدیک بوده و بالاخص با واحدهای دیگر مدارک پزشکی ارتباط تنگاتنگ دارد. درحال حاضر مسئول اين واحد آقای رمضان ارتیانی (کاردان مبارزه با بیماریها) می باشد.

 

×     واحد کدگذاری بیماریها

یکی از تخصصی ترین واحدهای مدارک پزشکی، واحد کدگذاری می باشد که در امر آموزش و پژوهش پزشکی یکی از برجسته ترین مقولات است، در این قسمت معمولاً پرونده های بیماران پس از تکمیل و رفع نقص و تنظیم اوراق در واحدهای دیگر، مورد بررسی قرار می گیرد و طبق روشهای خاص و سیستماتیک طبقه بندی و براساس بیماریها کدگذاری می شوند.

درواقع عنوان کدگذاری، اختصاص یک علامت رمز به صورت الفبایی یا عددی به تشخیص و یا یک بیماری می باشد، منبع این طبقه بندی کتاب استاندارد ICD می باشد که امروزه جدیدترین آن  یعنی ICD-10 مورد بهره گیری قرار دارد.

هدایت صحیح و کنترل شده برای محقق به سوی هدف مورد نظر در پژوهشها و تحقیقات پزشکی و نیز ایجاد منبع قابل اعتماد برای مطالعه و آموزش در رده های مختلف علوم پزشکی از جمله اهداف این واحد به شمار می رود. در حال حاضر مسئول اين واحد خانم منيره طالبي (كارشناس مدارك پزشكي) مي باشد.

 

×     واحد آمار

آمار بیمارستانی به طور کلی عبارتست از انعکاس فعالیتهای کادر پزشکی چه در مورد بیماران سرپایی و چه بستری، این آمار براساس فرآیند تجزیه و تحلیل و انطباق با جداول استاندارد آماری تهیه و تنظیم می شود. و نیز نحوه عملکرد کیفی و کمی مراکز درمانی و وسعت سرویس دهی بهداشتی – درمانی ارائه شده را مشخص می نماید.

اساس برنامه ریزیها و اقدامات اجرایی در مراکز درمانی و بهداشتی نیاز مبرم به اطلاعات صحیح آماری دارد که این امر تنها در گرو جمع آوری و تجزیه و تحلیل خدمات بیمارستانی و بررسی آنها با شاخص های حیاتی می باشد.

آمار می تواند در جنبه ها و ابعاد مختلف تهیه شود اما آنچه از اهمیت خاصی برخوردار است تاثیر آن در برنامه ریزی های آینده و رفع کمبودها و نقایص کار می باشد. در حال حاضر مسئول اين واحد آقاي سعيدقنبري (کارشناس مدارک پزشکی) مي باشد.

 

×     واحد بایگانی پزشکی

این بخش نیز از واحدهای زیر مجموعه بخش مدارک پزشکی است، فعالیت و عملکرد عمده این واحد حفظ و طبقه بندی مدارک و امکان دسترسی آسان به مدارک جمع آوری شده به طرز صحیح و سیستماتیک می باشد.

درهمین راستا از سیستم و روشهای خاص منطبق با استانداردهای ارائه شده در مراکز بهداشتی و درمانی یاری گرفته و به حفظ اطلاعات با ارزش بیماران می پردازد.

در باب اهمیت این واحد به همین کفایت می کنیم که آن را حافظه سازمان و ماخذ و منبع اطلاعات صحیح نامیده اند.

بهترین سیستمهایی که امروزه در این واحد به کار گرفته می شود به فضای بایگانی، نیروی انسانی و بالاخره سیاستگزاری مراکز درمانی آموزشی بستکی دارد از آن جمله بایگانی به روشهای TDو MD که براساس ویژگیهای مراکز درمانی و آموزشی به کارگرفته شده است.

این واحد نیز مانند واحد پذیرش از قسمتهای 1- بایگانی بستری 2- بایگانی اورژانس 3- بایگانی سرپایی تشکیل شده است. در حال حاضر مسئول اين واحد خانم فاطمه بهشتی(كاردان مدارك پزشكي) مي باشد.